کرونا و بحران مدیریت درمانی در کشورها

دکتر هاشم موسوی

هرچند بسيار زود است تا درمورد آمارهاي واقعي، آلودگي، عوارض، مرگ‌وميرهاي كرونا سخن گفت؛ اما آنچه مسلم است با پيشرفت زمان و دانسته‌هاي بيش‌تر و كسب تجربه‌هاي ارزشمند در مورد اين بيماري، هر لحظه از آمار عوارض و مرگ‌وميرها و خطرات برخورد با آن كاسته شود. به‌عنوان مثال هم اكنون بسياري از بيماران به‌جاي بستري‌شدن در بيمارستان‌ها، در منازل و به‌طور سرپايي مداوا مي‌گردند و از مصرف داروهاي كم‌اثر نيز كاسته شده است. هنوز بسيارند اشخاصي كه آلوده شده، ولي با علایم بسيار كم و ناچيز بهبودي خودبه‌خودي حاصل كرده‌ كه از آمارها جدا مانده‌اند. اما آنچه مسلم است غافل‌گيري دولتمداران و برنامه‌ريزي‌هاي پيشگيرانه و درماني در اين امر و امور مشابه است. بيماري كرونا توانست لااقل گوشه‌اي از سرنوشت فاجعه‌بار سرمايه‌داري ليبرال را به نمايش گذارد. سيل بيماران بي‌پناه و سرگردان و حتي سرمايه‌داران آلوده در گوشه و كنار جهان به درماندگي رسيدند. آلودگي‌هاي ميليوني با مرگ‌وميرهاي ده‌ها و صدها هزار نفره كه خواهند رفت تا به ميليوني برسند، همه را در شگفتي فرو برده است.

بوق و كرناي دنياي سرمايه‌داري كه براي هر معضلي، وردي در جيب داشت، همه‌ی پوچي خود را ثابت كرد و جهان دانست كه با يك تلنگر، در چه باتلاق خودساخته‌اي فرو خواهد رفت. ورشكستگي، سراسر جهان را درنورديده و آينده‌اي بي‌نشان همه را در بهت فروبرده است. چه كسي فكر مي‌كرد بهاي نفت كه هر بشكه به بالاي 70-80 دلار و حتي بيشتر رسيده بود، به صفر هدايت شود و دنياي ماشين، ناچار متوقف گردد و در آن سو، آمريكا با آن همه پيشرفت‌هاي علمي و صنايع نظامي و فضايي، در چنين موردي به گل بنشيند؛ تا بدان جا كه ناچار، قرنطينه را از ميان بردارد و به رهاسازي انسان‌ها در جنگل آدم‌خواران بپردازد و افسوس آن‌كه اكثريت بزرگ مرگ‌و‌ميرها را، سياه‌پوستان و رنگين‌پوستان تحمل می‌كنند كه با فقر هم‌سفره‌اند. اين همان هديه‌هاي آزادي دروغينی است كه شيپورش جهان را كر كرده بود.

اين‌جاست كه ثابت مي‌شود چنانچه سرمايه و فن، در خدمت بشريت نباشد، در لحظه‌ی نياز، چه بي‌مقدار و بي‌ارزش است. تا ديروز همه‌ی سركوفت‌ها به سوسياليسم بود و كوباي كوچك را چه بي‌مقدار كرده بودند؛ بطوري كه حتي كمونيست‌های قلابي سابق كه فقط براي كسب سكوهاي نمايندگي مردم، شيهه مي كشيدند هم به فحاشي مي‌پرداختند. هيچ‌كس از وضعيت آموزش و پرورش، بهداشت و درمان، آموزش عالي، ورزش و خدمات اجتماعي كشورهاي سوسياليستي سخن نمي‌گفت. كتاب‌ها به چاپ الگوهايي مي‌پرداختند كه لااقل هزاران برابر، دروغ‌پردازي‌ها را در خود جاي مي‌دادند و اگر چاره‌اي داشتند حتي كشورهاي سوسياليستي را هم در هولوكاست شريك مي‌شمردند، اما يك حادثه‌ی كوچك، كوه آمارهاي واقعي بهداشت و درمان جهان سرمايه را از زير يخ‌هاي دروغين بيرون كشيد؛ تا جهانيان بدانند كه كمونيست‌ها به‌رغم همه‌ی خطاها، لااقل در امر آموزش و درمان چه كرده‌اند. شايد آنان نخواستند اتومبيل‌هاي پژو، بنز و BMW به كشورهاي فقير صادر كنند، اما پزشك و پرستار و آموزگار چرا.

كرونا در زمينه‌ی بهداشت و درمان، در چند وجه، بيش‌تر خودنمايي كرد. كمبود زيرساخت‌هاي فيزيكي درماني و نيروهاي متخصص در اين زمينه. زيرساخت‌ها شامل بيمارستان‌هاي مجهز، مراكز I.C.U و C.C.U كافي و همچنين دستگاه‌هاي پزشكي مورد نياز و امكان ساخت سريع وسايل مورد نياز، مثل ونتيلاتور، ماسك، كلاه و حتي لباس‌هاي محافظتي و يا آمادگي كافي براي داشتن امكان تغيير خط توليد برخي كارخانه‌هاي ملي به توليد اين وسايل. در دنياي سرمايه، قوانين به‌طور عام آنها اجازه نمي‌دهد تا كارخانه‌ها، به تغيير خط توليد، مطابق نياز جامعه بپردازند و اين خود، يكي از عوارض بسيار مهم است. در بخش درمان، عدم‌توجه به ساخت بيمارستان‌ها و تخت‌هاي موردنياز كشورها بسيار اهميت دارد. اينجاست كه مشاهده مي كنيم در جهان سرمايه، سيستم درمان هم، هم‌پاي ساير بخش‌هاي سرمايه‌داري به سمت قطب بندي‌هاي رقابتي اقتصادي و سود بيشتر كشانده مي‌شود.

همان‌طور كه در بسياري كشورهاي جهان، صنعت بيمارستان و درمان در كنترل گروهي خاص قرار گرفته است. در كشور ما هم اين قطب‌بندي در حال شكل‌گيري است و نقش سازمان‌هاي بيمه‌گر، كه دولت هم خود، يكي از آن‌هاست، بسيار كليدي است. بعد از انقلاب با كپي برداري از كشورهاي امپرياليستي، براي كم‌هزينه كردن، مدل ميني بيمارستان و يا مراكز جراحي محدود باب شد؛ به‌خصوص در كشور ما كه هيچكس تمايلي به سرمايه‌گذاري در اين بخش نداشت. در زمان وزارت آقاي دكتر ايرج فاضل، پايه ساخت اين مراكز نهاده شد كه البته ايشان با حسن نيت به چنين اقدامي دست زدند، اما امروزه مي بينيم كه ساخت اين مراكز در كشورهاي آمريكايي و غربي، بر اساس صرفاً صرفه‌جويي اقتصادي و سود بيشتر شركت‌هاي بيمه‌اي بوده است، نه خدمت به مردم. مراكز جراحي محدود و بيمارستان‌هاي كوچك كه بدون بخش‌هاي مهم از جمله I.C.U و C.C.U است و بيماران بدون بستري شب، تنها چند ساعت پس از اعمال جراحي از اين مراكز مرخص مي‌شوند و درنتيجه صرفه‌جويي قابل‌ملاحظه‌اي براي شركت‌هاي بيمه‌اي در نظر گرفته مي‌شود. امروزه در سراسر جهان، اين مراكز غيرمجهز، مبدل به بزرگ‌ترين رقباي بيمارستان‌هاي بزرگ درآمده و اكثر آنان را به ورشكستگي كشانده‌اند. در مشكلات پيش آمده بيماري كرونا ثابت شد كه اين مراكز و حتي بيمارستان‌هاي كوچك، هيچ‌گونه كمك مؤثري در چنين زمان‌هاي بحراني نخواهند بود و دولت‌ها مي‌بايست براي حذف مراكز كوچك و درعوض، افزايش، پايه‌ريزي و ساخت مراكز درماني بزرگ اقدام کند. بيمارستان‌هايي كه بتوانند همزمان، همه‌ی اعمال جراحي بزرگ را نيز انجام داده و به بخش‌هاي ويژه‌ی  I.C.U و C.C.U گسترده مجهز باشند. همچنين I.C.U‌هايي با تجهيزات بسيار گسترده‌تر از امروز.

 توجه به كادر درماني و تجهيزات و منابع فيزيكي مانند بيمارستان‌ها، در بحران كرونا ثابت كرد كه جهان تا چه حد، در چنين زمينه‌ی پراهميتي ضعيف است؛ درحالي‌كه براي انفجار كره زمين، با توجه به تسليحاتي كه كشورها دارند، شايد هزاران برابر از امكانات نابود كننده، برخوردار باشد. اين نشان‌دهنده‌ی آن است كه سياست‌مداران تا چه اندازه در دنياي حماقت خود غرق شده و انسان‌ها نيز تا چه حدي در عكس‌العمل به چنين سياست‌هايي بي‌تفاوت‌اند.

براي آشنايي با امكانات عملاً موجود جهاني در زمينه‌ی درمان، ابتدا به بخش فيزيكي، يعني بيمارستان‌ها و تعداد تخت‌ها مي‌پردازيم.

در شرايطي كه با توجه به استانداردهاي واقعي و منطقي، ما براي هر يك هزار نفر جمعيت، حداقل به 6 تا 8 تخت نيازمنديم، ملاحظه مي‌كنيم كه فقط در كشورهاي سوسياليستي اين استانداردها رعايت مي‌شده، متأسفانه در اين 15-10 ساله اخير، كشورهاي سرمايه‌داري، به علت نبود بديل سوسياليستي درمان، با يكه‌تازي روش‌هاي نوليبرالي خود، به محدود كردن بيشتر بودجه‌هاي بهداشتي- درماني و به‌اصطلاح، به صرفه‌جويي مالي دست زدند. به‌عنوان مثال، ايتاليا به كاهش 70 هزار تخت بيمارستاني و حتي فرانسه به كاهش 100 هزار تخت بيمارستاني پرداخته‌اند. همين سياست‌ها بود كه در شرايط بحران، مانند كرونا، عاملي شد تا به جهت كمبود تخت و دستگاه‌هاي ونتيلاتور، شاهد عملاً به قتل رساندن افراد مسن براي نجات بيماران جوان‌تر شديم. اين خود، از فاجعه‌بارترين عوارض صرفه‌جويي‌هاي اقتصادي اين كشورهاي به‌اصطلاح دموكراتيك و پيشرفته بوده است.

اينك پس از فروپاشي بلوك سوسياليستي كه بيشترين خدمات را در زمينه‌ی بهداشت، درمان، آموزش و پرورش اعمال مي‌كردند، ژاپن با 14 تخت، رتبه‌ی اول، كره‌ی شمالي با 13.2، كره جنوبي 12.1، بلاروس 11.23، روسيه 9.64 و اوكراين 8.7 تخت، در بالاترين رتبه‌هاي جهاني از نظر تأمين تخت‌هاي بيمارستاني قرار دارند. البته آلمان با 8.13، فرانسه با 7.10 و انگلستان با 6.5 ، در وضعيت متوسط قرار مي‌گيرند. هرچند در سوئد، اين رقم به 2.6 در ازاي هر يك هزار نفر مي رسد، اما در عوض، اين كشور از نظر اقدامات پيشگيرانه در بالاترين حد بين كشورهاي اروپايي است، اما باز هم در صورت بروز عوارض و بلاياي طبيعي، دچار كمبودهاي بسيار شديد خواهد شد. آمريكا به‌عنوان ثروتمندترين كشور جهان و اقتصاد و درمان آزاد، چيزي بيش از 3.5 الي 4 تخت در هزار نفر ندارد و به همين دليل، امروز ما شاهد بيشترين آلودگي و بيشترين مرگ‌ومير در اين كشور هستيم.

در كشـور ما هم متأسفانه اين رقم حداكثر به 1.8 تخت به‌ازای هر هزار نفر مي‌رسـد كه در رده‌ی 90 جهاني قرار داريم. امروزه طبق آخرين آمارهاي وزارت بهداشت و درمان، در كل كشور 150 هزار تخت بيمارستاني بيشتر نداريم كه 100 هزار آن در كنترل دولت و بيمارستان‌هاي دولتي و مابقي بين سازمان‌هاي تامين اجتماعي، ارتش، بخش خصوصي و مراكز متفرقه مانند بانك‌ها، شهرداري، شركت نفت، قوه قضائيه و مشابه تقسيم مي‌شوند، كه خود اين چندگانگي و عدم سياست‌گذاري واحد، تاثيرات سوء خود را در برنامه‌ريزي صحيح مي‌گذارد.

  نكته‌اي كه بايد درنظر داشت آن است که بعد از انقلاب كه بيمارستان‌هاي خصوصي از درجه‌ی اعتبار سرمايه‌گذاري خارج شدند، وزرات بهداشت و درمان، تشويق به ساخت و صدور مجوز مراكز جراحي محدود کرد. اين مراكز همانند قارچ در كوچه و پس‌كوچه‌ها تاسيس شدند. علت به وجود آمدن مراكز جراحي محدود در جهان، صرفاً بر اساس صرفه‌جويي شركت‌هاي بيمه‌اي درمان صورت گرفته است. درحاليكه بهتر بود از مجوزهاي بيمارستان‌هاي كوچك نيز، به‌دليل عدم كارايي در مواقع حساس، جلوگيري به عمل آيد و حتي بيمارستان‌هاي خصوصي با كمتر از 300 تخت احداث نگردند تا بتوانند از استانداردهاي سلامت درمان بهره مند شده و به صرفه‌جويي اقتصادي نيز نزديك شوند. طبق اين سياست جهاني، اقتصاد بر درمان، مقدم شد. همان بود كه در شرايط كرونايي ديديم، اين بيمارستان‌هاي كوچك و مراكز جراحي محدود، قادر به ارائه‌ی كمترين خدماتي نبوده و هيچ‌گونه ارزش پشتيباني براي نجات مردم در مقایسه با بيمارستان‌هاي دولتي نداشتند.

 اينك ما، با توجه به تعداد اندك تخت‌هاي بيمارستاني، در رده‌ی كشورهايي همچون جامائيكا، اردن، مصر، بوتسوانا و زيمبابوه قرار داريم. از تعداد كل تخت‌هاي بيمارستاني، 40 درصد در تهران و خراسان و شيراز متمركز شده‌اند، اما در استان كهگيلويه و بويراحمد، كلاً 800 تخت مستقر است. استان سمنان با برخورداري از 3.8 تخت در ازاي يك هزارنفر، به نسبت جمعيت، در بهترين سطح كشور جاي گرفته است. نكته‌ی مهم ديگر، وجود تخت در بخش‌هاي ويژه I.C.U است كه امروزه همه‌ی جهان بدان نياز پيدا كرده‌اند. اين همان بخشي است كه بيمارستان‌هاي كوچك يا مراكز جراحي محدود در كل جهان، فاقد آن هستند و ما در شرايط بحراني همانند كرونا شديداً بدان نيازمنديم. الان در آمريكا 34.7، آلمان 29.2 ، ايتاليا 12.5 ، فرانسه 11.6 ، كره جنوبي 10.6 ، اسپانيا 9.7 و ژاپن 7.3 تخت I.C.U در هر صدهزار نفر وجود دارد. در ايران هم با 8 هزار تخت بخش I.C.U ، به گفته‌ی نايب‌رئيس انجمن مراقبت‌هاي ويژه ايران، آقاي دكتر شهرابي، هنوز راه درازي در كفايت اين واحدها داريم. نكته‌ی بسيار جالب‌توجه آن‌كه اخيراً آقاي دكتر باباجاني گفته‌اند؛ بيمارستان‌هاي جديد حداقل 60 تخته خواهند بود كه بتوانند 50 هزار نفر را تحت پوشش قرار دهند. همچنين اظهار داشته در مدل جديد، بيمارستان‌هاي كشور مالكيت دولتي ندارند! اما با حمايت مالي دولت، از مردم تعرفه‌ی دولتي مي‌گيرند! آيا اين فرمايشات واقعا سوال برانگيز نيستند؟! آيا اين پديده همان خصوصي‌سازي درمان مردم نيست؟! كه كاملاً مغاير حتي قانون اساسي خود جمهوري اسلامي است.

بخش مهم ديگر در امر درمان، نيروي انساني است كه امروزه ثابت شده، نقش دانايي انساني در خلق ارزش افزوده از اهميت بالايي برخوردار است. در كشورهاي پيشرفته 84 درصد ارزش افزوده متعلق به نيروي انساني و 16درصد به سرمايه‌هاي طبيعي و فيزيكي بستگي دارد و اين رقم در كشورهاي درحال توسعه به ترتيب 64 و 36 درصد تنزل مي‌يابد. اين نيروي انساني را در درجه‌ی اول در امر درمان، پزشكان و پرستاران تشكيل مي‌دهند و سپس كادر پشتيباني. پرورش اين نيروها در كشور‌هاي با سيستم‌هاي سوسياليستي بسيار موردتوجه بوده و پابه‌پاي آموزش و پرورش، آموزش عالي به اين نيازهاي جامعه توجه زيادي به عمل مي‌آمد. از تعداد حدود 3 ميليوني پزشكان در كل جهان، يك‌سوم آن فقط در كشور اتحاد شوروي مشغول به كار بودند و اين نشان‌دهنده اهميت موضوع در آن زمان بوده است. هم اكنون نيز كه آمار متوسط جهاني در پايين‌ترين حد 3.1 در هر هزار نفر جمعيت را نشان مي دهد، مشاهده مي كنيم كه كشور كوچكي مانند كوبا با آن همه محدوديت‌ها، با 6.7 پزشك به ازاي هر يك هزار نفر در رده‌ی اول جهاني قرار گرفته است و همچنين كشورهاي جدا شده از اتحاد شوروي مانند بلاروس، گرجستان، قزاقستان و روسيه در كنار يونان و اتريش جزو هفت كشور برتر از نظر تعداد پزشكان در جهان هستند. كشور ما متأسفانه با وجود تلاش‌هاي بسيار زياد پس از انقلاب، اخيراً به رقم 1.4 در هر هزار نفر رسيده است كه همچنان در رده‌ی پايين جهاني است. اين رقم در زمان شاه و قبل از انقلاب، 0.25 – 0.2 بوده است كه نشان مي‌دهد در آن زمان هم تلاشي در جهت بهبودي اين نقيصه به عمل نيامده بود. اين بهبودي در آمار، در دندانپزشكان ما نيز قابل توجه است. امروزه لااقل به پزشكان خارجي، از پاكستان، هند و بنگلادش كه بسياري از آنان، در اصل حتي پزشك هم نبودند، بلكه با گواهي‌هاي قلابي به‌عنوان پزشك در شهرهاي كوچك، هموطنانمان را درمان مي كردند، نيازي نداريم.

با توجه به كيفيت بالاي پزشكان كشور ما و اين گستردگي دانشگاه‌ها، مسلماً به زودي اين كمبود پزشك ما مرتفع خواهد شد و اين يكي از نكات مثبت و كليدي در عملكرد وزارت بهداشت و درمان كشور ما است. نكته‌ی تاسف‌بار آنكه، دولت، عليرغم تلاش در راه آموزش پزشكي، در حفظ اين عزيزان كه سرمايه‌هاي ملي كشور ما هستند، هيچ توجهي نكرده و نمي‌كند. با وجود آنكه شماره نظام پزشكي ما به 180هزار رسيده است اما عملاً بسياري از اين اشخاص يا از كشور خارج شده و يا حتي از فعاليت در اين شغل، دوري جسته‌اند. از جمع پزشكان فارغ‌التحصيل جوان سال‌هاي اخير، فقط 11هزار نفر اصلاً براي دريافت كارت نظام پزشكي مراجعه نكرده‌اند.

بنا به اظهار آقاي دكتر عباس كاميابي، رئيس انجمن پزشكان عمومي، از حدود 80 هزار پزشك عمومي كشور، 20 تا 30 هزار نفر اصلاً كار پزشكي انجام نمي‌دهند، كه بخصوص پس از اجراي طرح تحول سلامت آقاي دكتر‌هاشمي، اين نقيصه افزايش نشان داده است. همچنين به گفته‌ی آقاي دكتر زالي، تا سال 92 بطور ميانگين، هرهفته يك گواهي براي متقاضيان سوءپيشينه جهت خروج از كشور صادر مي شده، اما اين آمار فقط در سال 94 به 2هزار نفر رسيده است.

از سوي ديگر، دكتر جهانگيري اظهار داشته است كه از كل پزشكان عمومي ما فقط 31 هزار نفرشان پروانه‌ی مطب دارند. يعني چه؟! يعني ما با عملكردهاي غلط، بزرگ‌ترين ثروت‌هاي خود را از دست مي دهيم. 

با نگاهي به سرانه‌ی تفسيم پزشك به نكته‌ی جالبي برميخوريم. استان سمنان، بالاترين تراكم پزشكي را داراست. همين‌طور آذربايجان شرقي، يزد و ايلام و سپس چهارمحال و بختياري و گلستان و در رده‌هاي پايين، استان اردبيل و البرز، البته در تهران تعداد پزشكان متخصص و فوق تخصص بيشتري تمركز يافته است. استان گلستان نیز از نظر تراكم نيروهاي متخصص، در رده‌ی پنجم كشور قرار گرفته است.

 از ديگر نيروهاي انساني مهم، پرستاري است. طبق آمار معاونت پرستاري وزارت بهداشت، نياز كادر پرستاري را 2.5 نفر به ازاي هر تخت اعلام مي‌دارد كه 1.8 نفر آن بايد پرستار باشد. باتوجه به 150 هزار تخت بيمارستاني، هم اكنون 90 تا 100 هزار پرستار در بخش‌هاي كشور ما شاغل هستند كه نشان‌دهنده‌ی نقص بزرگي در اين زمينه است. يعني رقمي حدود 0.7 تا 0.8 به‌ازاي هر تخت بيمارستاني. آن‌هم در شرايطي كه در بخش‌هاي ويژه، طبيعتاً اين رقم افزايش مي يابد. اين مسئله باتوجه به تعداد پرستاران درحال مرخصي‌هاي زايماني و يا مرخصي‌هاي متفرقه، بيانگر آن است كه اين قشر، به‌ناچار با تقبل اضافه‌كاري به مسئوليت خود ادامه مي‌دهند و در اين فاجعه‌ی كرونا ديديم، همين خستگي مفرط، چه تعداد از اين عزيزان را مبتلا و حتي به كام مرگ فرستاد.

شاخص نياز پرستاري در كشورهاي پيشرفته 10 نفر و متوسط 6 نفر و در پايين‌ترين حد، 3 نفر در ازاي هر تخت بيمارستاني است. از آن سو ما 20 تا 30 هزار پرستار بيكار داريم كه باتوجه به نياز حداقلي، با كمبود 100 هزار نفر پرستار ديگر مواجهيم و جهت رفع نيازهاي عاجل، به دليل بحران مالي در بيمارستان‌هاي خصوصي، ما و همچنين وزارت بهداشت و درمان، مانع از بكارگيري و استخدام اين نيروها است.

اين گوشه اي از وضعيت درماني كشور ما است كه هرچند هنوز با معيارهاي بين‌المللي سازگاري ندارد، اما به علت فداكاري و ازخودگذشتگي نيروهاي كادر درمان، توان خدماتي چندبرابر خودرا چه در جنگ هشت‌ساله و چه در فاجعه‌ی كرونا نشان داده است. اما درهرحال، وضعيت وخيم درمان كشور را بايستي جدي گرفت و در اصلاح آن كوشا بود. لازم است از بودجه‌هاي دفاعي، كمك به ساير كشورها و بودجه‌هاي مراكز مذهبي متعدد كاست و به بودجه‌هاي آموزش و پرورش، حقوق معلمان كه پرورش‌دهنده‌ی اين نيروها هستند و همين‌طور بهداشت و درمان و آموزش عالي اضافه کرد؛ چراکه سلامت جسمي و روحي مردمان در اين بخش‌ها نهفته است.

هاشم موسوی، پزشک و جراح، مؤسس و مدیر بیمارستان موسوی در گرگان